Το λεμφοίδημα, που αποτελεί συχνή παρενέργεια της θεραπείας του καρκίνου του μαστού, προκύπτει όταν εμφανίζεται απώλεια της λειτουργίας ή δομική δυσλειτουργία της λεμφικής κυκλοφορίας. Ο όρος «οίδημα» σημαίνει πρήξιμο, φούσκωμα, ως εκ τούτου λεμφοίδημα σημαίνει πρήξιμο εξαιτίας της διατάραξης της ροής του λεμφικού υγρού.
Το λεμφοίδημα, που εκτός από τη δημιουργία οιδήματος επηρεάζει και το δέρμα του άκρου με τη δημιουργία σκλήρυνσης, διαχωρίζεται σε πρωτοπαθές –εμφανίζεται από τη γέννηση του ανθρώπου εξαιτίας γενετικών ή άλλων κληρονομικών παραγόντων –και σε δευτεροπαθές που αποτελεί και την πιο κοινή μορφή του, ως αποτέλεσμα των θεραπειών για την αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού και άλλων μορφών καρκίνου. Επιβαρυντικοί παράγοντες για την πρόκλησή του είναι η ακτινοθεραπεία, η χημειοθεραπεία, τυχόν κάκωση ή και μόλυνση, ενώ μπορεί να εκδηλωθεί οποιαδήποτε χρονική περίοδο μετά μόλυνση, κάκωση ή χειρουργική επέμβαση, όπως μαστεκτομή.
Τα τρία βασικά στάδια του λεμφοιδήματος εκτείνονται από αναστρέψιμα και εύκολα ιάσιμα σε μη θεραπεύσιμη μόνιμη βλάβη.
Ένας υγιής οργανισμός μπορεί εύκολα να διαχειριστεί το «λεμφικό φορτίο» του σώματος που περιέχει πρωτεΐνες, υγρό, κύτταρα και λίπος. Συνήθως, υπάρχει ένα μεγάλο λειτουργικό απόθεμα ή το σώμα μπορεί να διαχειριστεί κάθε υπερβάλλον λεμφικό φορτίο. Ωστόσο, εάν οι λεμφαδένες τραυματιστούν ή καταστραφούν από την ακτινοβολία ή από χειρουργική αφαίρεση, η ικανότητα του σώματος να επεξεργαστεί αυτόν τον πλεονάζοντα όγκο μειώνεται. Σε αυτό το προ-στάδιο, το λεμφοίδημα βρίσκεται σε λανθάνουσα φάση. Εμφανίζεται συμπτωματικά, με προοδευτικό φούσκωμα ή αίσθηση πληρότητας σε ένα σκέλος και συνοδεύεται από ανεπαίσθητη δυσφορία μέχρι και εμφανή πόνο. Η ικανότητα μεταφοράς του λεμφικού υγρού είναι μειωμένη, θέτοντας τις βάσεις της δημιουργίας του 1ου σταδίου, της υπερφόρτωσης του λεμφικού συστήματος. Σε αυτό το προ-στάδιο το λεμφοίδημα είναι εύκολα αναστρέψιμο και ιάσιμο.
Πρώτο στάδιο: Οίδημα με εντύπωμα
Εάν το λεμφοίδημα διαφύγει της διάγνωσης ή παραμεληθεί, τότε εξελίσσεται στο πρώτο στάδιο, το οποίο συνεχίζει να είναι εύκολα αναστρέψιμο όπως όταν βρίσκεται σε λανθάνουσα μορφή. Τα συμπτώματά του υποχωρούν με την κατάκλιση, αλλά συνήθως χειροτερεύουν κατά τη διάρκεια της ημέρας. Συνήθως, το πρωί, έπειτα από ξεκούραση, η λέμφος επιστρέφει στο φυσιολογικό της όγκο.
Δεύτερο στάδιο: Μόνιμο με ίνωση
Η εξέλιξη του πρώτου σταδίου οδηγεί στην έναρξη της ίνωσης του συνδετικού ιστού και στο δεύτερο στάδιο που χαρακτηρίζεται ως μη αναστρέψιμο λεμφοίδημα. Το δέρμα σκληραίνει και δεν υποχωρεί κατά την κατάκλιση.
Τρίτο στάδιο: Λεμφοστατική Ελεφαντίαση
Σε αυτό το στάδιο, η νόσος έχει προχωρήσει στο σημείο όπου εμφανίζεται μόνιμη σκλήρυνση του δέρματος και μη αναστρέψιμο οίδημα.
Διάγνωση
Ο πιο σημαντικός παράγοντας της διάγνωσης είναι η κλινική εξέταση και μάλιστα όταν ο ασθενής παρουσιάζει συμπτώματα, καθώς και το ιατρικό ιστορικό. Οι απεικονιστικές εξετάσεις που προτείνονται, όπως η λεμφαγγειογραφία –μια τεχνική της πυρηνικής ιατρικής που αποτυπώνει τη λειτουργία του λεμφικού συστήματος σε ένα επιλεγμένο τμήμα του σώματος –συνήθως επιβεβαιώνουν τη διάγνωση της κλινικής εξέτασης. Άλλες επικουρικές διαγνωστικές εξετάσεις είναι η μαγνητική τομογραφία και ο υπέρηχος.
Θεραπεία
Παρόλο που δεν υπάρχει μόνιμη θεραπεία για την αντιμετώπιση του λεμφοιδήματος, οι ασθενείς με τη νόσο ενθαρρύνονται να αναζητούν θεραπεία ήδη από τα πρώτα συμπτώματα, ακριβώς διότι η πρώιμη διάγνωση και θεραπεία θα βελτιώσει τόσο την πρόγνωση για την πορεία της νόσου όσο και τη γενικότερη κατάσταση της υγείας του ασθενούς. Συνήθως, οι ασθενείς, αμέσως μετά τη διάγνωση από ιατρό ενδεδειγμένης ειδικότητας, θα πρέπει να αποταθούν σε εξειδικευμένο φυσιοθεραπευτή.
Η θεραπευτική αγωγή εξαρτάται από την αιτία που προκάλεσε το λεμφοίδημα, και περιλαμβάνει τεχνικές αποσυμφόρησης της λέμφου για τη διαχείριση του οιδήματος και τη βελτιστοποίηση της υγείας των ιστών. Οι πολλαπλές συνεδρίες με το φυσιοθεραπευτή περιλαμβάνουν λεμφικό μασάζ που κινητοποιεί το υγρό και το βοηθά να «επανενταχθεί» στην κυκλοφορία. Στα πλαίσια της συμμετοχής του ασθενούς στην αντιμετώπιση του οιδήματος, προτείνονται οι άρσεις των χεριών, ενώ στην οξεία φάση της θεραπείας επιτελείται και η επίδεση του άκρου που πάσχει σε πολλά επίπεδα, τεχνική που μπορεί να βοηθήσει τη μείωση της αύξησης του μεγέθους του άκρου.
Διαχείριση του λεμφοιδήματος από τον ίδιο τον ασθενή
Οι ασθενείς με λεμφοίδημα θα πρέπει να αποφεύγουν οτιδήποτε θα μπορούσε να αυξήσει τις πιθανότητες για φλεγμονή ή μόλυνση των ιστών, όπως βελονισμό, λήψη αίματος από το άκρο που εμφανίζει οίδημα, τατουάζ, έκθεση στον ήλιο ή ηλιακά εγκαύματα, υπερβολικό κρύο και πολύ υψηλές θερμοκρασίες (όπως παραμονή σε σάουνα). Επίσης, θα πρέπει να αποφεύγεται η παρατεταμένη πίεση των ιστών, όπως με την επιλογή πολύ σφιχτών ρούχων, ενώ συστήνεται να φοράνε προστατευτικά γάντια κατά τη διάρκεια εργασιών που μπορεί να τραυματιστούν με κίνδυνο να μολυνθούν, όπως κατά την κηπουρική, αλλά και να αποφεύγουν να σηκώνουν βάρη από τη μεριά που νοσεί. Επιπλέον, πολλοί ειδικοί προτείνουν στους ασθενείς με λεμφοίδημα να φορούν ειδικά ρούχα που συμπιέζουν το σώμα κατά τη διάρκεια αεροπορικών πτήσεων, δεδομένου ότι οι πτήσεις ενοχοποιούνται ότι ερεθίζουν το λεμφοίδημα.
Πρόληψη
Συζητήστε με τον ιατρό σας σχετικά με τον κίνδυνο να αναπτύξετε λεμφοίδημα και με τις προφυλάξεις που πρέπει να λάβετε προκειμένου να αποφύγετε τη δυσάρεστη αυτή επιπλοκή. Βεβαιωθείτε ότι έχετε κατανοήσει πλήρως τα συμπτώματα του λεμφοιδήματος ώστε να κινητοποιηθείτε αμέσως και να αποταθείτε στον ιατρό σας το συντομότερο δυνατό.
Προφυλάξεις για την αποφυγή της ανάπτυξης λεμφοιδήματος:
Μην εκθέτετε την περιοχή που έχει υποστεί θεραπεία (ακτινοθεραπεία, χειρουργική επέμβαση), μόλυνση ή τραυματισμό, σε θερμότητα.
Διατηρείτε το δέρμα και τα νύχια σας καθαρά για να αποφύγετε τη μόλυνση.
Αποφύγετε την υπερβολική κόπωση ή υπερπροσπάθεια στην περιοχή που έχει προσβληθεί κατά τη διάρκεια της θεραπείας.
Προστατέψτε τον εαυτό σας από πιθανούς τραυματισμούς, ειδικά στις λέμφους που είναι πιο πιθανό να έχουν προσβληθεί.
Μη φοράτε σφιχτά ρούχα.
Αποφεύγετε στάσεις, κινήσεις ή δραστηριότητες που μπορεί να περιορίσουν την κυκλοφορία, όπως το κουβάλημα βαριών αντικειμένων, το σταύρωμα των ποδιών, τις σφιχτές κάλτσες –καλσόν ή τα κοσμήματα.
Πόσο συχνό είναι
Ο κίνδυνος εξαρτάται κυρίως από το πόσο εκτεταμένη ήταν η επέμβαση στη μασχάλη και από το αν έγινε ακτινοθεραπεία στους λεμφαδένες. Σε μεγάλη προοπτική μελέτη, η συχνότητα λεμφοιδήματος στην πενταετία ήταν περίπου 8% μετά από βιοψία λεμφαδένα φρουρού, περίπου 11% όταν προστέθηκε ακτινοθεραπεία λεμφαδένων, και περίπου 29% μετά από λεμφαδενικό καθαρισμό.
Αυτός είναι και ο κύριος λόγος που η σύγχρονη χειρουργική της μασχάλης επιδιώκει τη μικρότερη δυνατή επέμβαση που παραμένει ογκολογικά ασφαλής.
Οι περισσότερες γυναίκες που θα αναπτύξουν λεμφοίδημα το κάνουν μέσα στα πρώτα τρία χρόνια μετά τη θεραπεία. Ο κίνδυνος όμως δεν μηδενίζεται ποτέ, γι’ αυτό οι προφυλάξεις έχουν αξία και μακροπρόθεσμα.
Τα πρώτα σημάδια στο χέρι
Στο αρχικό στάδιο το οίδημα μπορεί να μη φαίνεται. Συχνά προηγούνται ενοχλήματα που αξίζει να αναφερθούν:
- Αίσθημα βάρους ή πληρότητας στο χέρι της πλευράς της επέμβασης.
- Δαχτυλίδια, ρολόι ή μανίκια που σφίγγουν περισσότερο από πριν.
- Λιγότερο ορατές φλέβες ή τένοντες στη ράχη του χεριού.
- Διαφορά στη διάμετρο ανάμεσα στα δύο χέρια.
- Σφίξιμο ή μειωμένη ευκαμψία στο δέρμα.
Λεμφοίδημα στο στήθος
Το λεμφοίδημα δεν αφορά μόνο το χέρι. Μετά από επέμβαση διατήρησης του μαστού και ακτινοθεραπεία μπορεί να εμφανιστεί οίδημα στον ίδιο τον μαστό ή στο θωρακικό τοίχωμα. Εκδηλώνεται με βάρος, ευαισθησία, πάχυνση του δέρματος και εντυπώματα από τις ραφές του σουτιέν.
Επειδή κάποια από αυτά τα σημεία μοιάζουν με φλεγμονή ή με τη σπάνια φλεγμονώδη μορφή καρκίνου, κάθε νέο οίδημα ή κοκκίνισμα του μαστού πρέπει να αξιολογείται από τον χειρουργό και να μη θεωρείται αυτονόητα λεμφοίδημα.
Η κυτταρίτιδα, η σημαντικότερη επιπλοκή
Ο ιστός με λεμφοίδημα είναι πιο ευάλωτος σε λοιμώξεις. Η κυτταρίτιδα εκδηλώνεται με ερυθρότητα, θερμότητα, πόνο και συχνά πυρετό, και χρειάζεται άμεση αντιβιοτική αγωγή. Κάθε επεισόδιο μπορεί να επιβαρύνει περαιτέρω το λεμφικό σύστημα, γι’ αυτό η φροντίδα του δέρματος που περιγράφεται παραπάνω δεν είναι λεπτομέρεια.
Χειρουργικές επιλογές
Η βάση της αντιμετώπισης παραμένει η συντηρητική θεραπεία αποσυμφόρησης. Σε επιλεγμένες ασθενείς, όταν η συντηρητική αγωγή δεν επαρκεί, υπάρχουν μικροχειρουργικές τεχνικές, όπως η λεμφοφλεβική αναστόμωση και η μεταφορά λεμφαδένων, που εφαρμόζονται σε εξειδικευμένα κέντρα.
Συχνές ερωτήσεις
Γιατί εμφανίζεται λεμφοίδημα μετά από καρκίνο του μαστού;
Γιατί η αφαίρεση ή η ακτινοβόληση λεμφαδένων της μασχάλης μειώνει την ικανότητα του λεμφικού συστήματος να παροχετεύει το υγρό από το χέρι και από το θωρακικό τοίχωμα. Το υγρό συσσωρεύεται και προκαλεί οίδημα.
Πόσο συχνό είναι το λεμφοίδημα μετά από μαστεκτομή;
Εξαρτάται κυρίως από την επέμβαση στη μασχάλη και όχι από το αν έγινε μαστεκτομή ή ογκεκτομή. Μετά από βιοψία λεμφαδένα φρουρού ο κίνδυνος είναι της τάξης του 8% στην πενταετία, ενώ μετά από λεμφαδενικό καθαρισμό φτάνει περίπου το 29%.
Μπορεί να εμφανιστεί λεμφοίδημα στο στήθος;
Ναι. Μετά από επέμβαση διατήρησης του μαστού και ακτινοθεραπεία μπορεί να εμφανιστεί οίδημα στον ίδιο τον μαστό ή στο θωρακικό τοίχωμα, με βάρος, ευαισθησία και πάχυνση του δέρματος. Κάθε νέο οίδημα του μαστού πρέπει να αξιολογείται από ιατρό.
Πώς καταλαβαίνω ότι έχω λεμφοίδημα στο χέρι;
Τα πρώτα σημάδια είναι συχνά αίσθημα βάρους, δαχτυλίδια ή ρολόι που σφίγγουν, λιγότερο ορατές φλέβες στη ράχη του χεριού και διαφορά στη διάμετρο ανάμεσα στα δύο χέρια.
Πώς αντιμετωπίζεται το λεμφοίδημα;
Με θεραπεία αποσυμφόρησης από εξειδικευμένο φυσικοθεραπευτή, που περιλαμβάνει λεμφική παροχέτευση, πολυστρωματική περίδεση, ειδικές ασκήσεις, φροντίδα του δέρματος και στη συνέχεια ελαστικό μανίκι. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις υπάρχουν και μικροχειρουργικές επιλογές.
Ποιες είναι οι επιπλοκές του λεμφοιδήματος;
Η σημαντικότερη είναι η κυτταρίτιδα, λοίμωξη του δέρματος και του υποδόριου ιστού που χρειάζεται άμεση αντιβίωση. Χωρίς θεραπεία, το λεμφοίδημα μπορεί επίσης να εξελιχθεί σε μόνιμη σκλήρυνση του ιστού.
Πηγές
- American Society of Clinical Oncology, Avoiding the Swell: Advances in Lymphedema Prevention, Detection, and Management. https://ascopubs.org/doi/10.1200/EDBK_280471
- CancerNetwork, Lymphedema: Separating Fact From Fiction. https://www.cancernetwork.com/view/lymphedema-separating-fact-fiction
- Breast Cancer Research and Treatment, Advances in the prevention and treatment of breast cancer-related lymphedema. https://link.springer.com/article/10.1007/s10549-023-06947-7