Χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού
Η χειρουργική επέμβαση παραμένει το κεντρικό βήμα στην αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού. Οι επιλογές είναι ουσιαστικά δύο: η διατήρηση του μαστού με αφαίρεση μόνο του όγκου, δηλαδή η ογκεκτομή, και η μαστεκτομή, δηλαδή η αφαίρεση ολόκληρου του μαζικού αδένα.
Για τον πρώιμο καρκίνο του μαστού, η επέμβαση διατήρησης σε συνδυασμό με ακτινοθεραπεία δίνει την ίδια επιβίωση με τη μαστεκτομή. Η επιλογή ανάμεσα στις δύο δεν είναι επιλογή ανάμεσα σε ασφαλές και λιγότερο ασφαλές, αλλά απόφαση που εξαρτάται από το μέγεθος και τη θέση του όγκου σε σχέση με τον μαστό, από το αν η νόσος είναι πολυεστιακή, από τη δυνατότητα ακτινοθεραπείας και από την ίδια την ασθενή.
Στον ίδιο χειρουργικό χρόνο αντιμετωπίζεται και η μασχάλη, με βιοψία λεμφαδένα φρουρού ή με λεμφαδενικό καθαρισμό.
Ογκοπλαστική Χειρουργική
Η χειρουργική θεραπεία αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο στην αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού. Συνιστάται σε όλους τους τύπους καρκίνου του μαστού, εκτός από το φλεγμονώδη καρκίνο μαστού και τον τοπικά προχωρημένο καρκίνο, με διάμετρο όγκου άνω των 6 εκ., όπου θα πρέπει πρώτα η ασθενής να προχωρήσει σε χημειοθεραπεία για τη «συρρίκνωση» του όγκου και να επακολουθήσει η χειρουργική θεραπεία.
Πρώτιστη μέριμνα για όλες τις επεμβάσεις στο μαστό είναι η ογκολογική εξασφάλιση του ασθενούς, στην οποία δε χωράει κανένας συμβιβασμός. Επιπλέον, όλες οι επεμβάσεις στο μαστό θα πρέπει να διέπονται από αρχές καλαισθησίας και να γίνεται προσπάθεια για ένα όσο το δυνατό καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα. Η ογκοπλαστική χειρουργική αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι της χειρουργικής του μαστού και σημαντική εξέλιξη που ειδικά τα τελευταία χρόνια οφείλει και έχει ενσωματωθεί στην καθημερινή πρακτική αρκετών χειρουργών μαστού. Στα πλαίσια αυτής της πρακτικής, η εκτομή του όγκου θα πρέπει να γίνεται με τομή, η οποία θα φαίνεται όσο το δυνατό λιγότερο (περιθηλαία, υπομαστική, στο πλάγιο θωρακικό τοίχωμα), εφόσον αυτό βέβαια είναι ογκολογικά ασφαλές. Στη συνέχεια η αφαίρεση του όγκου θα πρέπει να γίνεται με τέτοιο τρόπο που να μη δημιουργείται εμφανές έλλειμμα στον όγκο του μαστού και όταν αναγκαστικά αυτό δεν μπορεί να αποφευχθεί, τότε θα πρέπει να «γεμίζουμε» το κενό είτε με λίπος από την ίδια την περιοχή (lipofilling) ή με την παρασκευή κρημνού από γειτονικό σημείο του σώματος της ασθενούς (πλατύς ραχιαίος, mini flap). Τέλος, για ένα άρτιο αποτέλεσμα, η ραφή θα πρέπει πάντα να είναι ενδοδερμική με όσο το επιτρέπει η τάση του δέρματος, με λεπτό ράμμα. Στο φάσμα των ογκοπλαστικών επεμβάσεων ανήκει και η αποκατάσταση του μαστού.
Τύποι Επεμβάσεων
Οι επεμβάσεις που ενδείκνυνται για την αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού διακρίνονται σε δύο τύπους. Στις συντηρητικές επεμβάσεις διατήρησης του μαστού, με τον όρο «τεταρτεκτομή» (ή ογκεκτομή) και στις ριζικές επεμβάσεις όπου γίνεται πλήρης αφαίρεση του μαστού, «μαστεκτομή».
Τεταρτεκτομή
Το μέγεθος του μαστού σε σχέση με το μέγεθος του όγκου αποτελεί ένα από τα κριτήρια επιλογής ή μη της διατήρησης μέρους του μαστού. Άλλοι παράγοντες για την επιλογή της τεταρτεκτομής είναι το μέγεθος του όγκου, δεν θα πρέπει ο όγκος να ξεπερνά τα 4 εκ. ενώ θα πρέπει να υπάρχει η δυνατότητα να επιτευχθούν ελεύθερα χειρουργικά όρια, η εμφάνιση πολλών όγκων ταυτόχρονα στο μαστό, πολυεστιακή νόσος, αλλά και άλλοι, εξωγενείς παράγοντες όπως η δυνατότητα ή μη ακτινοβολίας και η επιθυμία της ασθενούς για ριζική επέμβαση, μια λύση στην οποία οδηγούνται συχνά πολλές γυναίκες από το φόβο επανεμφάνισης, υποτροπής της νόσου. Ωστόσο, οι γυναίκες που επιλέγουν τη ριζική μαστεκτομή χωρίς την παραίνεση του χειρουργού, εξαιτίας του φόβου τους, θα πρέπει να γνωρίζουν πως η τεταρτεκτομή είναι απολύτως ασφαλής εφόσον συνδυαστεί και με ακτινοβολία.
Βιοψία αψηλάφητων μορφωμάτων ( Hook wire assisted biopsy)
Για πολύ μικρούς και αψηλάφητους όγκους, διαταραχές της αρχιτεκτονικής του μαστού ή συρρέουσες μικροαποτιτανώσεις, μερικές ώρες πριν την επέμβαση γίνεται ο εντοπισμός του όγκου με την βοήθεια υπερήχου ή μαστογραφίας, με την τοποθέτηση και καθοδήγηση ενός συρμάτινου «οδηγού». Στη συνέχεια και με την καθοδήγηση του συρμάτινου «οδηγού», γίνεται εκτομή του όγκου στο χειρουργείο. Ο τύπος του χειρουργείου αυτού συνιστάται στον πρώιμο καρκίνο του μαστού (Στάδιο1,Όγκοι διαμέτρου έως 1 εκ), όπου ο όγκος είναι τόσο μικρός που καθίσταται αψηλάφητος. Επιπλέον, αποτελεί επέμβαση εκλογής για την χειρουργική των μικροαποτιτανώσεων. Η επιλογή της απεικονιστικής μεθόδου που θα χρησιμοποιηθεί για να γίνει ο εντοπισμός γίνεται από κοινού, ακτινολόγο και χειρουργό μαστού, και οφείλει να γίνεται με κριτήριο το σημείο που απεικονίζεται η βλάβη που θέλουμε να εξαιρέσουμε, είτε με μαστογραφία είτε με υπερηχογράφημα
Μαστεκτομή
Ένδειξη για μαστεκτομή αποτελεί το μέγεθος του όγκου, όγκος μεγαλύτερος των 4 εκ., το μέγεθος του όγκου σε συνάρτηση με το μέγεθος του μαστού, έτσι ώστε η αφαίρεση του όγκου να επιτρέπει τη διατήρηση του μαστού και η επιθυμία της ασθενούς για ριζική αντιμετώπιση. Στη ριζική μαστεκτομή αφαιρείται το δέρμα, η θηλή με τη θηλαία άλω, ο μαζικός αδένας και η περιτονία του μείζονος θωρακικού μυός. Η επέμβαση ολοκληρώνεται και με λεμφαδενικό καθαρισμό σε περίπτωση όπου δεν έχει προηγηθεί βιοψία λεμφαδένα φρουρού με αρνητική ένδειξη για διήθηση.
Σε περίπτωση εκτεταμένου in situ πορογενούς καρκινώματος (DCIS) συνιστάται προφυλακτική μαστεκτομή, ενώ σε κάποιες περιπτώσεις όπου ανευρίσκεται in situ λοβιακό καρκίνωμα (LCIS) μετά από διεξοδική συζήτηση με την ασθενή, μπορεί να συστηθεί ακόμα και αμφοτερόπλευρη μαστεκτομή (και στους δύο μαστούς) με ταυτόχρονη αποκατάσταση.
Ογκεκτομή: τι σημαίνουν οι όροι
Οι ασθενείς συναντούν πολλές διαφορετικές ονομασίες για την ίδια οικογένεια επεμβάσεων. Ογκεκτομή, ευρεία εκτομή, τμηματεκτομή και τεταρτεκτομή περιγράφουν όλες την αφαίρεση του όγκου μαζί με μια ζώνη υγιούς ιστού γύρω του, και διαφέρουν κυρίως ως προς την ποσότητα του ιστού που αφαιρείται.
Κοινό στοιχείο όλων είναι η απαίτηση για ελεύθερα χειρουργικά όρια, δηλαδή να μην υπάρχουν καρκινικά κύτταρα στην περιφέρεια του παρασκευάσματος. Αν η ιστολογική εξέταση δείξει ότι τα όρια δεν είναι ελεύθερα, χρειάζεται συμπληρωματική επέμβαση για τη διεύρυνσή τους. Δεν πρόκειται για υποτροπή της νόσου ούτε για αποτυχία της πρώτης επέμβασης, αλλά για αναμενόμενο ενδεχόμενο που έχει και αυτό τη θέση του στη διαδικασία.
Είδη μαστεκτομής
Ο όρος μαστεκτομή δεν περιγράφει μία μόνο επέμβαση:
- Απλή ή ολική μαστεκτομή: αφαιρείται ο μαζικός αδένας, χωρίς λεμφαδενικό καθαρισμό.
- Μαστεκτομή με διατήρηση δέρματος: αφαιρείται ο αδένας και η θηλή, διατηρείται όμως ο δερματικός φάκελος, ώστε η αποκατάσταση να έχει καλύτερο αποτέλεσμα.
- Μαστεκτομή με διατήρηση θηλής: διατηρούνται δέρμα, θηλή και θηλαία άλως, εφόσον το επιτρέπουν η θέση του όγκου και ο έλεγχος του οπισθοθηλαίου ιστού.
- Τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή: συνδυάζει την αφαίρεση του αδένα με λεμφαδενικό καθαρισμό της μασχάλης.
- Προφυλακτική μαστεκτομή: γίνεται για τη μείωση του κινδύνου, όχι για θεραπεία υπάρχουσας νόσου, σε γυναίκες με πολύ αυξημένο κληρονομικό κίνδυνο.
Σε αρκετές από αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να γίνει ταυτόχρονα και άμεση αποκατάσταση του μαστού.
Χημειοθεραπεία πριν από το χειρουργείο
Σε ορισμένες περιπτώσεις η χημειοθεραπεία προηγείται της επέμβασης. Στόχος είναι η συρρίκνωση του όγκου, ώστε να καταστεί εφικτή η διατήρηση του μαστού σε ασθενείς που διαφορετικά θα χρειάζονταν μαστεκτομή, αλλά και η αξιολόγηση της ανταπόκρισης της νόσου στη θεραπεία.
Η προσέγγιση αυτή αφορά κυρίως τον τοπικά προχωρημένο καρκίνο, τον φλεγμονώδη καρκίνο και ορισμένους βιολογικούς τύπους της νόσου. Η απόφαση λαμβάνεται από κοινού με τον ογκολόγο, πριν οριστικοποιηθεί ο σχεδιασμός του χειρουργείου.
Μετά το χειρουργείο
Η επέμβαση διατήρησης του μαστού είναι μικρότερης έκτασης και η ανάρρωση ταχύτερη. Η μαστεκτομή απαιτεί συνήθως λίγο μεγαλύτερη παραμονή στην κλινική και τοποθέτηση παροχετεύσεων για μερικές ημέρες.
Ανεξάρτητα από την επέμβαση, ακολουθεί η οριστική ιστολογική εξέταση, η οποία μαζί με τα στάδια του καρκίνου του μαστού και τους βιολογικούς δείκτες καθορίζει τις συμπληρωματικές θεραπείες.
Χρήσιμες πρακτικές οδηγίες υπάρχουν στις σελίδες πριν το χειρουργείο και μετά το χειρουργείο.
Συχνές ερωτήσεις
Ογκεκτομή ή μαστεκτομή, ποια είναι καλύτερη;
Καμία από τις δύο δεν είναι εκ των προτέρων καλύτερη. Στον πρώιμο καρκίνο του μαστού η ογκεκτομή με ακτινοθεραπεία δίνει την ίδια επιβίωση με τη μαστεκτομή. Η επιλογή κρίνεται από το μέγεθος και τη θέση του όγκου σε σχέση με τον μαστό, από το αν η νόσος είναι πολυεστιακή και από τη δυνατότητα ακτινοθεραπείας.
Χρειάζεται ακτινοθεραπεία μετά την ογκεκτομή;
Κατά κανόνα ναι. Η ακτινοθεραπεία είναι αναπόσπαστο μέρος της διατήρησης του μαστού και μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο τοπικής υποτροπής. Όταν η ασθενής δεν μπορεί να υποβληθεί σε ακτινοθεραπεία, η διατήρηση του μαστού συνήθως δεν ενδείκνυται.
Πόσο διαρκεί η ογκεκτομή;
Είναι επέμβαση περιορισμένης διάρκειας, ακόμη και όταν συνδυάζεται με βιοψία λεμφαδένα φρουρού. Ο ακριβής χρόνος εξαρτάται από τη θέση του όγκου, από το αν απαιτείται προεγχειρητικός εντοπισμός και από τυχόν ογκοπλαστική διαμόρφωση του μαστού.
Πόσος χρόνος χρειάζεται για ανάρρωση μετά από ογκεκτομή;
Η επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες είναι συνήθως γρήγορη, με σταδιακή αύξηση της δραστηριότητας τις πρώτες εβδομάδες. Ο χειρουργός δίνει οδηγίες για την περιποίηση του τραύματος, τις κινήσεις του ώμου και τον χρόνο έναρξης της ακτινοθεραπείας.
Πότε γίνεται μαστεκτομή;
Όταν ο όγκος είναι μεγάλος σε σχέση με τον μαστό, όταν η νόσος είναι πολυεστιακή ή εκτεταμένη, όταν δεν είναι εφικτή η ακτινοθεραπεία, όταν δεν επιτυγχάνονται ελεύθερα όρια με επανειλημμένες εκτομές, ή όταν η ασθενής επιλέγει τη ριζική αντιμετώπιση έπειτα από ενημέρωση.
Τι είναι η τμηματεκτομή μαστού;
Είναι μία από τις ονομασίες της επέμβασης διατήρησης, όπου αφαιρείται ένα τμήμα του μαζικού αδένα που περιέχει τον όγκο μαζί με υγιή ιστό γύρω του, και όχι ολόκληρος ο μαστός.
Πηγές
- Cancer Research UK, Breast conserving surgery (lumpectomy). https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/breast-cancer/treatment/surgery/breast-conserving-surgery-lumpectomy
- American Cancer Society, Breast-conserving Surgery (Lumpectomy). https://www.cancer.org/cancer/types/breast-cancer/treatment/surgery-for-breast-cancer/breast-conserving-surgery-lumpectomy
- American Society of Clinical Oncology, Sentinel Lymph Node Biopsy in Early-Stage Breast Cancer: ASCO Guideline Update. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO-25-00099
- British Journal of Surgery, SINODAR-ONE: sentinel lymph node biopsy versus axillary lymph node dissection in patients undergoing mastectomy. https://academic.oup.com/bjs/article/110/9/1143/7227064