29 Οκτ Καρκίνος του μαστού στις ηλικιωμένες γυναίκες: Όταν πρέπει να ζυγίσουμε το κόστος στην υγεία του ασθενούς με το όφελος που θα του προσφέρουμε
Η αντιμετώπιση των ηλικιωμένων ασθενών με καρκίνο του μαστού αποτελεί πρόκληση, καθώς ο αντίκτυπος των πιθανών παρενεργειών στην ποιότητα ζωής και τη γενικότερη υγεία μιας γυναίκας σε προχωρημένη ηλικία θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη, όταν σταθμίζονται οι κίνδυνοι και τα οφέλη οποιουδήποτε σχεδίου θεραπείας.
Πληθώρα επιστημονικών μελετών επιβάλλουν ένα συνδυασμό θεραπειών για τον καρκίνο του μαστού όπως χημειοθεραπεία, χειρουργική επέμβαση για την αφαίρεση του όγκου και ακτινοβολία σε όλες τις ηλικιακές ομάδες. Ενώ οι νεότερες ασθενείς συνήθως υποβάλλονται σε αυτές δεν ισχύει το ίδιο και για τις ηλικιωμένες γυναίκες. Στις τελευταίες είναι αρκετές φορές πιθανό να μην συστηθεί χημειοθεραπεία και ακτινοβολία για τη θεραπεία της νόσου τους παρόλο που δεν υπάρχει καμία μελέτη που να αποδεικνύει ότι υπάρχει ομάδα ασθενών που δεν ωφελείται από την ακτινοθεραπεία σε περίπτωση διατήρησης του μαστού ενώ για την χημειοθεραπεία οι ενδείξεις είναι συγκεκριμένες και η ηλικία αποτελεί λιγότερο σημαντικό παράγοντα από την επιθετικότητα της νόσου και τα μοριακά του χαρακτηριστικά.
Με τον τρόπο αυτό στερούμε ένα σημαντικό κομμάτι της θεραπείας σε γυναίκες που βρίσκονται σε άριστη βιολογική κατάσταση και διανύουν την έβδομη (ή και περισσότερο) δεκαετία της ζωής τους, με αποτέλεσμα να εμφανίζονται υποτροπές κάποια χρόνια αργότερα καθώς το προσδόκιμο επιβίωσης έχει αυξηθεί
Το πρόβλημα με τις κλινικές μελέτες είναι ότι δεν υπάρχουν δεδομένα για αυτόν τον πληθυσμό γυναικών καθώς συνήθως οι ηλικίες αυτές εξαιρούνται από την εισαγωγή στην μελέτη. Υπάρχουν ενδείξεις ότι ίσως γυναίκες ηλικίας 70 ετών και άνω με μικρούς, καλής πρόγνωσης όγκους, ευαίσθητους σε οιστρογόνα μπορεί να μη χρειάζονται ακτινοβολία ή χημειοθεραπεία μετά από την αφαίρεση του όγκου και μπορούν να έχουν ικανοποιητική εξέλιξη χωρίς τις εν λόγω θεραπείες.
Γιατί συμβαίνει αυτό; Απάντηση έδωσε μια επιστημονική μελέτη που δημοσιεύτηκε τον Ιούλιο του 2017 στο έγκριτο περιοδικό, Annals of Surgical Oncology, και αφορά σε μια έρευνα που έλαβε χώρα μεταξύ περίπου 1.600 ογκολόγων και χειρουργών, στις ΗΠΑ.
Σύμφωνα με τα πορίσματα της έρευνας, το 29% των χειρουργών και το 10% των ογκολόγων «συνδέουν λανθασμένα την ακτινοθεραπεία σε ηλικιωμένες γυναίκες με βελτίωση της επιβίωσης». Ομοίως, ένας αριθμός χειρουργών και ογκολόγων υπερεκτιμά τις πιθανότητες επανεμφάνισης του καρκίνου του μαστού.
Οι συγγραφείς της μελέτης κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι υφίσταται «υπερβολική χρήση επιθετικής αγωγής» στις ηλικιωμένες γυναίκες που νοσούν από καρκίνο του μαστού.
Σε ανάλογα συμπεράσματα κατέληξε μια άλλη έρευνα που δημοσιεύθηκε αρκετά αργότερα, τον Ιανουάριο του 2015, στο έγκριτο περιοδικό, Cancer, καθώς και μια πιο πρόσφατη, που δημοσιεύτηκε τον Ιούνιο του 2018, στη Βρετανία, η οποία εστίαζε περισσότερο στα υπέρ και κατά της χημειοθεραπείας σε ηλικιωμένες ασθενείς.
Είναι σαφές ότι σε διεθνές επίπεδο, υπάρχει μια μεταστροφή στην αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού στην τρίτη ηλικία, δίνοντας λιγότερη έμφαση στην προληπτική εφαρμογή επιθετικών θεραπειών και περισσότερο στο σχεδιασμό ενός θεραπευτικού πλάνου που αντανακλά τις προσωπικές ανάγκες και επιδιώξεις του κάθε ασθενή ξεχωριστά.
Γι’ αυτό, οι μεν ασθενείς οφείλουν να συνεργάζονται με το γιατρό τους για να κατανοήσουν τα υπέρ και κατά έκαστης θεραπευτικής προσέγγισης και οι δε γιατροί οφείλουν να εξατομικεύουν την θεραπεία για την κάθε ασθενή ξεχωριστά αφιερώνοντας χρόνο για να κατανοήσουν τις ανάγκες και τις ιδιαιτερότητες της ζωής της, πριν εισηγηθούν την ιδανική γι’ αυτές προσέγγιση.
Τι δείχνουν σήμερα τα δεδομένα
Από τότε που γράφτηκαν οι παραπάνω γραμμές, δύο μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες έχουν διαμορφώσει τη διεθνή πρακτική. Η CALGB 9343 αφορούσε γυναίκες άνω των 70 ετών και η PRIME II γυναίκες άνω των 65, όλες με μικρό, ορμονοευαίσθητο όγκο, χωρίς ψηλαφητούς λεμφαδένες, που υποβλήθηκαν σε ογκεκτομή και έλαβαν ορμονοθεραπεία.
Η ακτινοθεραπεία μείωσε την πιθανότητα τοπικής υποτροπής στον μαστό, με απόλυτη διαφορά της τάξης του 8% στη δεκαετία στη CALGB 9343, χωρίς όμως να βελτιώσει την επιβίωση. Με βάση αυτά τα δεδομένα, οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες επιτρέπουν, σε καλά επιλεγμένες ασθενείς 70 ετών και άνω, να παραλειφθεί η ακτινοθεραπεία μετά την ογκεκτομή, εφόσον ακολουθείται η ορμονοθεραπεία.
Δύο επιφυλάξεις έχουν σημασία. Οι όγκοι υψηλού βαθμού κακοήθειας ήταν ελάχιστοι στις μελέτες αυτές, οπότε τα συμπεράσματα δεν μεταφέρονται αυτόματα σε αυτούς. Και η παράλειψη της ακτινοθεραπείας στηρίζεται στην τακτική λήψη της ορμονοθεραπείας για χρόνια, κάτι που πρέπει να είναι ρεαλιστικό για τη συγκεκριμένη ασθενή.
Η αντιμετώπιση της μασχάλης
Με ανάλογο σκεπτικό, η Εταιρεία Χειρουργικής Ογκολογίας των ΗΠΑ συστήνει να μη γίνεται ρουτινιάρικα βιοψία λεμφαδένα φρουρού σε γυναίκες άνω των 70 ετών με πρώιμο, ορμονοευαίσθητο, HER2 αρνητικό καρκίνο και χωρίς ψηλαφητούς λεμφαδένες. Η απόφαση παραμένει εξατομικευμένη, γιατί η κατάσταση των λεμφαδένων μπορεί να επηρεάσει τις υπόλοιπες θεραπευτικές επιλογές.
Κριτήριο η βιολογική και όχι η χρονολογική ηλικία
Δύο γυναίκες 78 ετών μπορεί να έχουν εντελώς διαφορετικό προσδόκιμο ζωής και διαφορετικές αντοχές. Γι’ αυτό, πριν από τον θεραπευτικό σχεδιασμό, αξιολογούνται η λειτουργικότητα στην καθημερινή ζωή, οι συνυπάρχουσες παθήσεις, η γνωστική κατάσταση, η κοινωνική υποστήριξη και, όχι λιγότερο, οι προτεραιότητες της ίδιας της ασθενούς.
Η ένδειξη για χημειοθεραπεία καθορίζεται κυρίως από τη βιολογία του όγκου και όχι από την ηλικία. Ένας επιθετικός, τριπλά αρνητικός ή HER2 θετικός όγκος σε μια γυναίκα σε καλή γενική κατάσταση μπορεί να χρειάζεται συστηματική θεραπεία, ενώ ένας ορμονοευαίσθητος όγκος χαμηλού κινδύνου συχνά αντιμετωπίζεται μόνο με ορμονοθεραπεία.
Το χειρουργείο σε μεγάλη ηλικία
Η ηλικία από μόνη της δεν αποτελεί αντένδειξη για χειρουργική αντιμετώπιση. Οι επεμβάσεις στον μαστό είναι σχετικά μικρής βαρύτητας και γίνονται με ασφάλεια σε ηλικιωμένες ασθενείς, με την κατάλληλη προεγχειρητική εκτίμηση. Το ερώτημα δεν είναι αν μια γυναίκα είναι «πολύ μεγάλη» για χειρουργείο, αλλά ποια αντιμετώπιση ταιριάζει στην υγεία και στους στόχους της.
Συχνές ερωτήσεις
Πώς αντιμετωπίζεται ο καρκίνος του μαστού σε μεγάλη ηλικία;
Με τις ίδιες βασικές θεραπείες όπως και στις νεότερες γυναίκες, αλλά με εξατομίκευση στην ένταση. Σε όγκους χαμηλού κινδύνου συχνά αρκεί η χειρουργική αφαίρεση και η ορμονοθεραπεία, ενώ η ακτινοθεραπεία και η χημειοθεραπεία αποφασίζονται με βάση τη βιολογία της νόσου και τη γενική κατάσταση της ασθενούς.
Μπορεί να χειρουργηθεί γυναίκα 80 ετών με καρκίνο μαστού;
Ναι, εφόσον το επιτρέπει η γενική της κατάσταση. Η ηλικία δεν είναι από μόνη της αντένδειξη και οι επεμβάσεις στον μαστό είναι σχετικά μικρής βαρύτητας. Η απόφαση λαμβάνεται μετά από προεγχειρητική εκτίμηση.
Χρειάζεται πάντα ακτινοθεραπεία μετά την ογκεκτομή σε ηλικιωμένη ασθενή;
Όχι πάντα. Σε επιλεγμένες γυναίκες 70 ετών και άνω, με μικρό ορμονοευαίσθητο όγκο και χωρίς ψηλαφητούς λεμφαδένες, η ακτινοθεραπεία μπορεί να παραλειφθεί εφόσον ακολουθείται η ορμονοθεραπεία, γιατί μειώνει την τοπική υποτροπή χωρίς να βελτιώνει την επιβίωση.
Μπορεί να αντιμετωπιστεί ο καρκίνος του μαστού χωρίς χημειοθεραπεία;
Σε αρκετές περιπτώσεις ναι. Οι ορμονοευαίσθητοι όγκοι χαμηλού κινδύνου αντιμετωπίζονται συχνά χωρίς χημειοθεραπεία, με χειρουργείο και ορμονοθεραπεία. Η ένδειξη καθορίζεται από τα βιολογικά χαρακτηριστικά του όγκου.
Χρειάζεται βιοψία λεμφαδένα φρουρού μετά τα 70;
Όχι ρουτινιάρικα, σε γυναίκες με πρώιμο, ορμονοευαίσθητο, HER2 αρνητικό καρκίνο και χωρίς ψηλαφητούς λεμφαδένες. Η απόφαση είναι εξατομικευμένη, γιατί η κατάσταση των λεμφαδένων μπορεί να επηρεάσει τις υπόλοιπες θεραπείες.
Πηγές
- Therapeutic Advances in Medical Oncology, Established and new horizons in radiotherapy for breast cancer. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10026101/
- Annals of Surgical Oncology, A Prospective Study of Sentinel Node Biopsy Omission in Women Age 65 Years and Older with ER+ Breast Cancer. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10997698/
- Annals of Surgical Oncology, De-Implementation of Low-Value Care for Women 70 Years of Age or Older with Low-Risk Breast Cancer. https://link.springer.com/article/10.1245/s10434-023-14156-1